Dictamen N° 25095

Texto del dictamen

N° 25.095	17-VI-2003

Se ha dirigido a esta Contraloría General el Director Especial de Administración y Finanzas del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, haciendo presente que el Fondo Nacional de Salud ha objetado el pago de varias prestaciones de emergencia otorgadas por el Servicio de Emergencia de ese Hospital, argumentando que no corresponden a casos amparados por Ley N° 19.650.

Señala el director aludido que la única entidad autorizada para calificar como de urgencia o emergencia un determinado estado de salud es el médico cirujano de la respectiva Unidad de Urgencias que esté atendiendo al paciente, y en caso alguno el Fondo Nacional de Salud, al cual sólo le corresponde pagar directamente al prestador el valor de las prestaciones que se hayan otorgado a los beneficiarios.

Por su parte, el Subdirector del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile ha consultado si el Fondo Nacional de Salud tiene atribuciones legales para modificar y/o dejar sin efecto un diagnóstico de no urgencia realizado por un médico cirujano de la Unidad de Urgencia de ese Hospital Clínico, de las atenciones otorgadas a un beneficiario de Ley N° 18.469.

Requerido para que informase sobre la presentación del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, el Fondo Nacional de Salud ha manifestado, en síntesis, que el deber que tiene de pagar las prestaciones de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un médico cirujano no obsta a que ese servicio cumpla su deber de cuidar que el financiamiento que efectúe corresponda a las prestaciones otorgadas a sus usuarios y a los casos en que, de acuerdo con la ley debe asumirlos.

Agrega que renunciar a esa función "podría implicar total arbitrariedad de parte de los prestadores, como por ejemplo calificando de Emergencia situaciones que, de acuerdo con la definición del propio D.S. 369... no son tales".

A su turno, con ocasión de la misma presentación de la Universidad de Chile, la Subsecretaría de Salud ha informado que de la normativa pertinente "podría sostenerse que el Fondo, en forma absolutamente fundada, podría llegar a rehusar el pago de prestaciones que no hayan sido otorgadas e incluso hacer presente que la certificación de urgencia o emergencia no habría cumplido con los requisitos que la ley y el reglamento establecen para ello".

Respecto de la presentación del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile la Subsecretaría de Salud estima que, atendida la normativa que rige la materia, "podría sostenerse que el Fondo en situaciones excepcionales y debidamente fundadas, podría intervenir en el sentido de hacer presente que el pago de determinadas atenciones, es de su competencia por constituir claramente prestaciones otorgadas a los beneficiarios de Ley N° 18.469 que se encontraban en condiciones de salud o cuadros clínicos que implicaban riesgo vital y/o secuela funcional grave para ellos, de no mediar atención médica inmediata e impostergable".

En relación con la materia, cabe tener presente que el inciso quinto del artículo 11 de Ley N° 18.469 -que regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea un régimen de prestaciones de salud-, incorporado por el N° 1 del artículo 2° de Ley N° 19.650, establece, en lo que interesa, que "en los casos de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un médico cirujano, el Fondo Nacional de Salud pagará directamente al prestador público o privado el valor por las prestaciones que hayan otorgado a sus beneficiarios, de acuerdo a los mecanismos dispuestos en la presente ley y en el Decreto Ley N° 2.763, de 1979. Asimismo, en estos casos, se prohíbe a los prestadores exigir a los beneficiarios de esta ley, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier forma dicha atención. El Ministerio de Salud determinará por reglamento las condiciones generales y las circunstancias bajo las cuales una atención o conjunto de atenciones será considerada de emergencia o urgencia".

De igual forma, que en virtud de lo dispuesto en dicha Ley N° 19.650, a través del Decreto N° 896, de 1999, del Ministerio de Salud, se procedió a adecuar el Reglamento del Régimen de Prestaciones de Salud -contenido en el Decreto Supremo N° 369 de 1985, de esa misma Secretaría de Estado-, a las nuevas normas establecidas por esa ley.

Para ello, y en lo que toca a este pronunciamiento, se dispuso una serie de modificaciones al artículo 3° de ese reglamento, en términos tales que, en lo que resulta pertinente, para los efectos de ese texto normativo se entiende por atención médica de emergencia o urgencia "toda prestación o conjunto de prestaciones que sean otorgadas a una persona que se encuentra en condición de salud o cuadro clínico de emergencia o urgencia", agregando que emergencia o urgencia es "toda condición de salud o cuadro clínico que implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para una persona de no mediar atención médica inmediata o impostergable". Asimismo, añade que la condición de salud o cuadro clínico de emergencia o urgencia "debe ser determinado por el diagnóstico efectuado por un médico cirujano en la unidad de urgencia pública o privada en que la persona sea atendida, lo que deberá ser certificado por éste". Finalmente, en lo que interesa, entiende por certificación de estado de emergencia o urgencia "la declaración escrita y firmada, por un médico cirujano en una unidad de urgencia, pública o privada, dejando constancia que una persona se encuentra en condición de salud o cuadro clínico de emergencia o urgencia y su diagnóstico probable. Dicha constancia deberá dejarse en un documento y/o "Ficha Clínica" y/o "Dato de Atención de Urgencia", que, además, contendrá los siguientes datos, a lo menos: nombre completo del paciente, su RUT y situación previsional en materia de salud, motivo de consulta, diagnóstico probable, fecha y hora de la atención".

Sobre la aludida Ley N° 19.650 -que modificó diversos cuerpos legales con el objeto de perfeccionar las normas del área de la salud-, es útil anotar que, tal como lo ha expresado esta Contraloría General a través de su Dictamen N° 26.262, de 2000, de su contexto "fluye claramente la intención del legislador de establecer un procedimiento distinto y especial respecto de las prestaciones de salud que se otorguen a los beneficiarios del régimen en caso de emergencia o urgencia, a fin de hacer más rápida y expedita su atención y de asegurar efectivamente a todos sus afiliados -cualquiera sea su nivel de ingresos-, la debida protección de su salud eliminando la exigencia de pagos inmediatos o garantías como condición de la respectiva atención y haciendo, en principio, de cargo del propio Fondo Nacional de Salud el pago de la misma, sea que la prestación se otorgue por un organismo público o privado, todo lo cual facilita -en casos de emergencia o urgencia-, el acceso de las personas a los diferentes centros de salud".

Precisado lo anterior, también debe consignarse que la normativa orgánica del Fondo Nacional de Salud, contenida en el Decreto Ley N° 2.763 de 1979, establece, en lo pertinente, en su artículo 27, letra b), que son funciones de ese servicio, "Financiar, en todo o en parte, de acuerdo a las políticas y prioridades de salud para el país que defina el Ministerio de Salud, y a lo dispuesto en el Régimen de Prestaciones de Salud de Ley N° 18.469, a través de aportes, pagos directos, convenios u otros mecanismos que establezca mediante resolución, las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios del régimen de la ley N° 18.469 en cualquiera de sus modalidades, por organismos, entidades y personas que pertenezcan o no al Sistema o dependan de éste, sean públicos o privados".

Añade el inciso tercero de esta letra b), también en lo que interesa, que "El Fondo Nacional de Salud deberá cuidar que el financiamiento que efectúe corresponda a las prestaciones otorgadas a sus beneficiarios, así como velar por el cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud sobre acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios de Ley N° 18.469 por parte de los establecimientos y profesionales que, por ley o convenio, estén obligados a efectuarlas".

El inciso cuarto de la misma letra agrega que para dichos efectos el Fondo está facultado para descontar, requerir la devolución, eximir o eximirse de lo cobrado o pagado en exceso o cuando dichas prestaciones no cumplan con las aludidas normas e instrucciones, debiendo el Ministerio de Salud determinar los procedimientos para que los usuarios efectúen los reclamos que estimen pertinentes.

Ahora bien, como puede apreciarse, del examen de las normas citadas aparece, en lo que interesa y primeramente, que la ley ha establecido un derecho en favor de los beneficiarios de Ley N° 18.469, el cual consiste en que, en los casos de atenciones de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un médico cirujano, y consideradas como tales bajo las condiciones generales y circunstancias determinadas por el reglamento, el Fondo pagará directamente al prestador público o privado el valor de las prestaciones que les hayan otorgado.

Enseguida, y en lo que se refiere al Fondo Nacional de Salud, aparece también que el ordenamiento jurídico, por una parte -y correlativamente al derecho de los beneficiarios recién aludido-, dispone una obligación para dicho Fondo en orden a financiar, en todo o en parte, a través de pagos directos al prestador público o privado, el valor por las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios del régimen de la ley N° 18.469, de acuerdo a los mecanismos establecidos en esta ley y en el Decreto Ley N° 2.763, de 1979, en los casos de emergencia o urgencia.

Por la otra, le impone el deber de cuidar que el financiamiento que efectúe corresponda a las prestaciones otorgadas a sus beneficiarios -lo que por lo demás es concordante con las exigencias generales que pesan sobre los órganos de la Administración en orden a observar el principio de eficiencia y de velar por la eficiente e idónea administración de los medios públicos, contenidas en los artículos 3°, inciso segundo, y 5°, respectivamente, de Ley N° 18.575, Orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado-, y de velar por el cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud sobre acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios de Ley N° 18.469 por parte de los establecimientos y profesionales que, por ley o convenio, estén obligados a efectuarlas.

En tales condiciones, y atendido lo precedentemente expuesto, es menester concluir que la circunstancia de que de acuerdo con la ley un médico cirujano debe certificar los casos de emergencia o urgencia no obsta a que el Fondo Nacional de Salud, en ejercicio de sus atribuciones y en cumplimiento de sus deberes legales, y considerando los términos de la regulación aplicable en la especie, en casos calificados verifique y determine fundadamente que las prestaciones otorgadas efectivamente hayan correspondido a una atención de emergencia o urgencia, y que una atención que no ha sido considerada como emergencia o urgencia deba ser calificada como tal, para los efectos de proceder a su pago.