Dictamen N° E203913

Texto del dictamen

Nº E203913                  Fecha: 13-IV-2022

I. Antecedentes

Se ha dirigido a esta Contraloría General la ISAPRE Nueva Masvida S.A., reclamando en contra de la Superintendencia de Seguridad Social -en adelante, SUSESO- por la emisión del oficio N° 89, de 2021, el que, en síntesis, sostuvo que las isapres se encuentran impedidas de rechazar una licencia médica emitida por el diagnóstico COVID-19 confirmado, por aplicación del artículo 77 bis de la ley N° 16.744, debiendo proceder a su autorización, incluso en aquellos casos en que estimen que la patología contenida en ella es de origen laboral.

Requeridas al efecto, la Superintendencia de Salud informó que no se encuentra habilitada para pronunciarse acerca de actos dictados por otros organismos públicos en el ejercicio de sus funciones, mientras que la Subsecretaría de Salud Pública y la SUSESO expresaron que no advierten reparos a la legalidad del oficio cuestionado en la especie.

II. Fundamento jurídico

Sobre el particular, el inciso primero del artículo 77 bis de la ley N° 16.744 dispone que el trabajador afectado por el rechazo de una licencia por parte de los organismos de los servicios de salud, de las instituciones de salud previsional o de las mutualidades de empleadores, basado en que la afección invocada tiene o no tiene origen profesional, según el caso, deberá concurrir ante el organismo de régimen previsional a que esté afiliado, que no sea el que rechazó la licencia, el cual estará obligado a cursarla de inmediato y a otorgar las prestaciones médicas o pecuniarias que correspondan, sin perjuicio de los reclamos posteriores y reembolsos, si procedieren, que se establecen a continuación.

Su inciso segundo agrega que cualquier persona o entidad interesada podrá reclamar directamente en la SUSESO por el rechazo de la licencia, debiendo esta resolver, con competencia exclusiva y sin ulterior recurso, sobre el carácter de la afección que dio origen a ella, en el plazo que esa norma indica.

Añade el inciso tercero que si la SUSESO resuelve que las prestaciones debieron otorgarse con cargo a un régimen previsional diferente de aquel conforme al cual se proporcionaron, el servicio de salud, el instituto de normalización previsional, la mutualidad de empleadores, la caja de compensación de asignación familiar o la institución de salud previsional, según corresponda, deberán reembolsar el valor de aquéllas aquellas al organismo administrador de la entidad que las solventó, debiendo este último efectuar el requerimiento respectivo, todo ello en los términos que se detallan en los demás incisos del artículo.

En este contexto, es posible afirmar que el artículo 77 bis de la ley N° 16.744 establece el procedimiento a seguir en el caso de que una licencia médica sea rechazada, fundándose tal negativa en que la afección invocada podría tener un origen laboral o profesional, permitiendo al afectado recurrir al organismo que no rechazó la licencia a fin de que este le dé curso y le otorgue las prestaciones correspondientes, quedando a salvo los posteriores reembolsos entre las entidades de régimen previsional, si estas consideraran que la patología no estuvo bien calificada.

Por otra parte, cumple indicar que, según lo dispuesto en el artículo 110, N°s. 2, 3 y 4, del decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, son atribuciones de la Superintendencia de Salud en relación con las isapres, interpretar administrativamente en materias de su competencia, las leyes, reglamentos y demás normas que rigen a las personas o entidades fiscalizadas; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento; fiscalizar a las isapres en los aspectos jurídicos; velar porque las instituciones fiscalizadas cumplan con las leyes y reglamentos que las rigen y con las instrucciones que la Superintendencia emita, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores.

En tanto, según lo previsto por los artículos 1°, inciso quinto, y 30 de la ley N° 16.395, corresponde a la SUSESO la supervigilancia y fiscalización de los regímenes de seguridad social y de protección social -incluido el seguro social contra riesgos del trabajo y enfermedades profesionales regulado en la ley N° 16.744 y sus reglamentos-, y la fiscalización de las instituciones que los administren.

A su vez, el artículo 2°, letras a) y b), de la citada ley N° 16.395 contempla entre las funciones de la SUSESO fijar, en el orden administrativo, la interpretación de las normas legales y reglamentarias de seguridad social de su competencia, y dictar las circulares, instrucciones y resoluciones a las entidades sometidas a su supervigilancia, en tanto sean necesarias para el ejercicio de las funciones y atribuciones que le confiere esta ley. Asimismo, está facultada para impartir instrucciones a las instituciones sometidas a su fiscalización sobre los procedimientos para el adecuado otorgamiento de las prestaciones que en cada caso correspondan, dentro del ámbito de su competencia.

En tanto, el artículo 38, letras d) y e), de la misma normativa, contempla entre las atribuciones que esta tiene respecto de las instituciones de previsión social sometidas a su fiscalización, la emisión de instrucciones para el mejor otorgamiento de los beneficios a los imponentes y la fijación de la interpretación de las leyes y reglamentos de previsión social y ordenar a las instituciones sometidas a su fiscalización que se ajusten a esta interpretación.

III. Análisis y conclusión

En el caso en estudio, se advierte que la Superintendencia de Salud, luego de haber tomado conocimiento de “que las Instituciones de Salud Previsional están rechazando licencias médicas emitidas para el tratamiento del COVID-19”, instruyó mediante su oficio circular IF/N° 24, de 2020, a tales entidades que, en el contexto de la prevención de la propagación de dicha enfermedad, “no corresponde rechazar ni modificar las licencias médicas que prescriben reposo por el diagnóstico confirmado de COVID-19, debiendo ser autorizadas, sin modificaciones, dentro del plazo legal”.

En tal escenario y dado lo denunciado por diversos organismos administradores del seguro de la ley N° 16.744, en orden a que algunas isapres no habrían dado cumplimiento a lo ordenado por la Superintendencia de Salud en el oficio citado en el párrafo precedente, la SUSESO emitió su oficio N° 89, de 2021. Ello, a fin de instruir sobre la materia a las entidades del seguro de la ley N° 16.744, reiterando lo señalado en el oficio de la Superintendencia de Salud, en el sentido de que las isapres no pueden rechazar licencias médicas por diagnóstico de COVID-19. Agregó que no procede que estas invoquen para tal efecto el referido artículo 77 bis y precisó que dicha prohibición existe aún en el caso de que las isapres estimen que la patología es de origen laboral.

Luego añadió, como consecuencia de lo anterior, que no procede que los organismos administradores del seguro de la ley N° 16.744 admitan a tramitación o paguen los subsidios correspondientes a licencias médicas por contacto estrecho laboral rechazadas por las isapres, por cuanto la autoridad sanitaria es la única entidad competente para determinar si un contagio se produjo por contacto estrecho. No obstante, expresó que las isapres pueden requerir el reembolso de lo pagado en caso de que estimen que la patología respectiva tiene origen laboral, lo que armoniza con lo previsto en el aludido artículo 77 bis, que reconoce el legítimo derecho de las instituciones del sistema de salud de discutir el origen común o laboral de una determinada patología.

Precisado ello, cabe señalar que, según se desprende de las normas del decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, antes referidas, como asimismo de las disposiciones de la ley N° 16.395 citadas precedentemente, tanto la Superintendencia de Salud como la Superintendencia de Seguridad Social cuentan con atribuciones para emitir, dentro de sus respectivos ámbitos de competencia, instrucciones como las de la especie, tendientes a impedir que las isapres rechacen las licencias médicas emitidas por concepto de COVID-19. Esta medida tiene por objeto evitar la propagación de dicha enfermedad, por cuanto el rechazo por parte de la isapre de una licencia por tal diagnóstico deja al trabajador sin el pago del subsidio por incapacidad laboral que le corresponde, obligándolo a concurrir a las entidades del seguro de la ley N° 16.744. 

De esta forma, lo que se busca es que ante una licencia por COVID-19, el afectado pueda percibir oportunamente el subsidio respectivo, de manera que las eventuales dudas que puedan surgir acerca del origen de la patología no retarden la obtención de los beneficios inherentes a dicha licencia médica. Lo anterior resguarda también a la isapre, por cuanto esta tiene derecho a reclamar si estima que la afección es de origen laboral y solicitar el reembolso de lo pagado.

Siendo así, no se advierte que el aludido oficio N° 89, de 2021, de la SUSESO, deje sin efecto el mencionado artículo 77 bis, sino que, por el contrario, hace aplicable un procedimiento de reembolso como el que esa norma prevé, a un caso en que no existe un rechazo de licencia -no obstante que tal es un presupuesto para el reembolso que dicha norma regula-, pues tratándose de un diagnóstico de COVID-19, la Superintendencia de Salud ha determinado que ese rechazo no procede.

Respecto de los contactos estrechos, cabe manifestar que, en virtud de las facultades conferidas mediante el decreto N° 4, de 2020, del Ministerio de Salud, este ha dispuesto, a través de su oficio ordinario B1 N° 940, de 24 de marzo de 2020, que “corresponderá la emisión de licencia médica para los contactos estrechos determinados única y exclusivamente por la Autoridad Sanitaria Regional”.

En este contexto, dado que la determinación de la calidad de contacto estrecho corresponde solamente a la Autoridad Sanitaria Regional, no compete a las isapres arrogarse la atribución de establecer que un diagnóstico de COVID-19 obedece a un contacto estrecho laboral y, como consecuencia de ello, rechazar la licencia respectiva.

En consecuencia, con el mérito de lo expuesto, cabe concluir que la SUSESO ha obrado dentro del ámbito de sus competencias al emitir su oficio N° 89, de 2021, relativo a la improcedencia de que las isapres rechacen las licencias médicas emitidas por diagnóstico COVID-19 confirmado, por aplicación del artículo 77 bis de la ley N° 16.744, como asimismo, a la forma en que deben proceder los organismos administradores del seguro regulado en dicha ley si las isapres rechazaran licencias médicas por contacto estrecho laboral.

Saluda atentamente a Ud.,


OSVALDO VARGAS ZINCKE
Contralor General de la República (Subrogante)