Dictamen N° 6420

Texto del dictamen

N° 6.420 fecha: 14-II-2003

La Institución de Salud Previsional Cruz Blanca S.A. solicita un pronunciamiento a esta Contraloría General que determine si resulta procedente que los funcionarios municipales, en concurrencia con las Instituciones de Salud Previsional, financien las prestaciones médicas que les son otorgadas por los organismos administradores de la ley N° 16.744, durante el proceso en que estas entidades califican si el riesgo o enfermedad tiene un origen laboral.

Lo anterior, por cuanto la Superintendencia de Seguridad Social ha dictaminado, en la situación de la señora S.S., que la peticionaria debe reembolsar a la Mutualidad de Empleadores el valor nominal de las prestaciones que le fueron otorgadas a dicha funcionaria por este organismo administrador de la ley N° 16.744 durante el mencionado proceso de calificación, debiendo esa servidora, además, pagar a la Institución de Salud Previsional en que se encuentra afiliada, lo que le corresponde del valor de las atenciones que se le prestaron, según el plan de salud contratado.

Solicitado su informe, la Superintendencia de Seguridad Social manifiesta que, cuando se procede a otorgar licencias médicas con una vigencia anterior a la data de su emisión, como ocurrió en la especie, no corresponde aplicar el procedimiento establecido en el artículo 77 bis de la ley N° 16.744, por cuanto no se cumple con una exigencia básica contemplada en dicho precepto, en orden a acreditar la existencia de un rechazo de la licencia médica que prescriba reposo futuro.

Por ello, agrega, en situaciones como la planteada ha resuelto que tratándose de las atenciones por afecciones comunes otorgadas por una Mutualidad de Empleadores, la Institución de Salud Previsional debe pagar al funcionario el valor de los subsidios por incapacidad laboral derivados de las licencias médicas que se le extiendan, así como también, reembolsar al organismo administrador de la ley N° 16.744, el valor nominal de las prestaciones efectuadas al afectado.

En lo que atañe a la alegación de la peticionaria, sobre los costos pecuniarios que tanto ésta como la funcionaria han debido asumir, la Superintendencia de Seguridad Social expresa que en la determinación de la naturaleza una enfermedad o accidente en conformidad al procedimiento establecido en el artículo 77 bis de la ley N° 16.744, como en una simple calificación de patología, si se resuelve que la afección que causa las atenciones es de origen común, siempre el organismo obligado deberá reembolsar al otro el valor de las prestaciones y, en tal evento, el trabajador deberá, a su turno, reembolsar a la Institución de Salud Previsional en la que se encuentra afiliado, el costo de esas atenciones conforme al plan de salud establecido en el contrato.

En relación con lo anterior, expresa que la diferencia entre uno y otro procedimiento radica exclusivamente en que, si la calificación se efectúa conforme al referido artículo 77 bis, los reembolsos se efectúan con reajustes e intereses, según lo establece esa misma disposición.

Por último, la Superintendencia de Seguridad Social expresa que la ocurrente no debió rechazar las licencias médicas de su afiliada, con el argumento de que fueron presentadas fuera de plazo, por cuanto resulta evidente que al término del proceso de calificación de la enfermedad de la funcionaria efectuado por la Mutualidad de Empleadores, necesariamente debieron extenderse las licencias en forma extemporánea, por lo que la Institución de Salud Previsional debió aplicar lo dispuesto en el inciso quinto del artículo 2° del decreto supremo N° 3, de 1984, del Ministerio de Salud.

En consecuencia, la Superintendencia de Seguridad Social señala que en la situación de la funcionaria, actuó con estricto apego a la legislación vigente.

Solicitado informe a la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, dicha entidad manifestó que no tiene competencia alguna sobre la materia.

Al respecto, cabe señalar que el inciso quinto del artículo 12 de la ley N° 16.744, que establece el seguro social contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, señala que "las Mutualidades estarán sometidas a la fiscalización de la Superintendencia de Seguridad Social, la que ejercerá estas funciones en conformidad a sus leyes y reglamentos orgánicos".

Por su parte, de acuerdo con lo previsto en los artículos 30 y 31 de la ley N° 16.395, Orgánica de la Superintendencia de Seguridad Social, la fiscalización de las instituciones que se dediquen al seguro de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, así como la vigilancia del cumplimiento de las leyes y reglamentos por parte de las entidades aseguradoras, se encuentra a cargo de dicha entidad.

En concordancia con lo manifestado precedentemente, la ley N° 19.345, que aplica el régimen de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales a los trabajadores del sector público que señala, en el artículo 8° expresa que "sin perjuicio de las facultades de la Contraloría General de la República, corresponderá exclusivamente a la Superintendencia de Seguridad Social la interpretación de esta ley, impartir las instrucciones necesarias para su aplicación y fiscalizar la observancia de sus disposiciones".

Como se puede apreciar, el legislador ha facultado a la Superintendencia de Seguridad Social para fiscalizar a las entidades administradoras de la ley N° 16.744, controlar el cumplimiento de las leyes y reglamentos que regulan el régimen del seguro de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales e interpretar dicho ordenamiento, ya sea que las entidades afiliadas a ese sistema pertenezcan al sector público o privado.

Por su parte, debe tenerse presente que las atribuciones que se reconocen en el artículo 8° de la ley N° 19.345 a la Contraloría General, se relacionan con aquellos casos en que los organismos de la Administración Civil del Estado, en su calidad de empleadores y en cumplimiento de las disposiciones de aquel texto legal, emiten actos u adoptan decisiones que afectan los derechos de sus funcionarios.

Por consiguiente, atendido que en la situación de la peticionaria, funcionaria de la Municipalidad de Cerro Navia, no se origina en algún acto o decisión adoptado por esa corporación, sino que se trata de un asunto en el que ha intervenido una Mutualidad de Empleadores y una Institución de Salud Previsional, entidades que no se encuentran afectas al control de este Organismo Contralor, compete resolver sobre la materia a la Superintendencia de Seguridad Social.