Dictamen N° 28768

Texto del dictamen

N° 28.768         2-VIII-2000
Se solicita un pronunciamiento acerca de la procedencia de que en los Consultorios de Atención Primaria de Salud se atiendan, bajo la modalidad de libre elección, a beneficiarios legales del Fondo Nacional de Salud.
La entidad recurrente hace presente que con motivo de una fiscalización efectuada en el Consultorio de Atención Primaria de la Municipalidad de Vitacura, se ha podido establecer que ese Municipio ha suscrito convenios con profesionales médicos para que atiendan, por el sistema de libre elección, en las dependencias de dicho consultorio a los beneficiarios legales del régimen, procedimiento que vulneraría el Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal, que no permite dicha modalidad en esos establecimientos.
Además, este modo de proceder le significaría al Municipio obtener un doble financiamiento por una misma prestación, esto es, el proveniente del aporte fiscal a que dan derecho las atenciones de salud prestadas en esos establecimientos y el que derivaría del sistema de libre elección.
Agrega, que el médico cirujano, contratado por ese Municipio con 44 horas semanales de horario diurno en dicho consultorio, habría recibido en pago 477 bonos de atención de salud por consultas efectuadas por beneficiarios legales, en ese centro asistencial.
Por su parte, la Municipalidad manifiesta que, contrariamente a lo que sostiene el Fondo Nacional de Salud, el mencionado doctor no es funcionario de dicho consultorio, sino un profesional que al igual que otros, arrienda un box médico en ese Municipio, en virtud de un programa complementario de salud comunal, llamado “Centro Médico y Dental”, creado para servir a todos los habitantes de la comuna, sean o no beneficiarios legales del sistema público de salud, favoreciendo especialmente a estos últimos quienes pueden acceder gratuitamente al mismo.
Agrega, que si bien los pacientes se atienden por el sistema de libre elección, el copago del bono que corresponde por el valor de la atención, es financiado por el propio Municipio y no por el enfermo. 
Señala la corporación edilicia, que a este programa de salud complementario, que se desarrolla a través de un Centro Médico y Dental creado al efecto, no le serían aplicables las normas del citado Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal, fijado en Ley N° 19.378, pues dicho establecimiento no sería un consultorio de atención primaria.
Añade, que lo único común entre ese consultorio y el indicado centro médico es que ambos funcionan en un mismo inmueble, pero en distintas dependencias dentro de él. De esta manera el Municipio, conforme con las facultades que le confiere Ley N° 18.695, administra en mejor forma sus bienes, dando un uso a Ios espacios ociosos, en beneficio de la comunidad.
Al respecto, cabe tener presente que Ley N° 18.469 -que regula el ejercicio del derecho constitucional a la Protección de la Salud y crea un Régimen de Prestaciones de Salud- contempla dentro del sistema público dos modalidades de atención -la institucional y la de libre elección-, a las cuales pueden optar libremente los beneficiarios legales del sistema, conforme a lo dispuesto en el artículo 12 de dicho cuerpo normativo.
En la primera de ellas, la institucional, las prestaciones comprendidas en el régimen se otorgan por los servicios e instituciones que dependen del Ministerio de Salud, con los recursos profesionales, técnicos y administrativos de que dispongan sus establecimientos o por aquellos organismos públicos o privados con los cuales han celebrado convenio para tal efecto, según lo estatuido en el artículo 11 de la mencionada ley.
Este sistema se financia además de los recursos que establecen las leyes, con las tarifas que eventualmente deban pagar los beneficiarios, si les correspondiere, por los servicios y atenciones que soliciten, acorde con el grupo que sean clasificados, atendido su nivel de ingresos, en la forma establecida por los artículos 29 y 30 de la citada norma legal, que contempla la gratuidad para las personas incluidas en los dos primeros grupos de más bajas rentas.
En la modalidad de libre elección, en cambio, regulada en los artículos 12 a 14 del mismo texto, los beneficiarios gozan de libertad para elegir al profesional, establecimiento o institución asistencial de salud inscrito en este sistema que otorgue la prestación pertinente, atención que debe ser retribuida de acuerdo con el arancel fijado por la autoridad, según el grupo o nivel a que pertenezca el profesional o establecimiento de que se trate. Estos valores deben financiarse parcialmente por el afiliado mediante la adquisición del bono respectivo siendo la diferencia de cargo del Fondo Nacional de Salud.
Enseguida, cabe tener presente que de acuerdo con la mencionada Ley N° 19.378, la Atención Primaria de Salud Municipal se financia con un aporte estatal cuyo monto se determina en base a los factores que indica el artículo 49 de dicho ordenamiento, entre los cuales se considera la cantidad de prestaciones efectivamente realizadas en los consultorios destinados a tales fines, en base a una evaluación semestral. 
Este sistema de atención de salud sólo da derecho a ese aporte estatal, en conformidad con el artículo 51, en la medida de que se trate de acciones destinadas al fomento, prevención y recuperación de la salud y a la rehabilitación de las personas enfermas y sobre el medio ambiente, cuando corresponda, en los establecimientos municipales de atención primaria de salud o prestadas por el personal de dichos establecimientos en el ejercicio de sus funciones dentro de la comuna respectiva, cuando estas sean otorgadas a los beneficiarios legales de los servicios de salud, así como a los beneficiarios que sean atendidos en virtud de convenios celebrados con el respectivo servicio de salud. 
El artículo 52 de la referida Ley N° 19.378 autoriza a la Municipalidad, para que en los establecimientos de atención primaria de salud, se cobre por las atenciones, cuando corresponda, a los beneficiarios de Ley N° 18.469 y su reglamento, el arancel de la modalidad de atención institucional.
Por otra parte, conviene tener en cuenta que de acuerdo con el artículo 2° del mismo cuerpo legal se entiende por establecimientos municipales de atención primaria de salud: los consultorios generales urbanos y rurales, las postas rurales y cualquier otra clase de establecimientos de salud administrados por las Municipalidades o las instituciones privadas sin fines de lucro que los administren en virtud de convenios celebrados con ellas. 
De este modo entonces, para que una acción de salud se entienda otorgada dentro del sistema de atención primaria de salud municipal, debe ser prestada en los indicados establecimientos o por sus funcionarios dentro de la comuna, y estar financiada exclusivamente con el aporte estatal, y de manera excepcional con el pago del beneficiario cuando correspondiere, según la modalidad institucional.
Por ello, no resulta admisible un sistema de financiamiento diferente, como ocurriría si en estos casos el pago de Ia prestación se hiciera mediante un bono de atención propio de la modalidad de libre elección.
Enseguida debe tenerse en consideración que las Municipalidades, acorde con el artículo 1° de Ley N° 18.695 y sus modificaciones, tienen como objetivo satisfacer las necesidades de la comunidad local, para lo cual pueden desarrollar diversas funciones, entre ellas, las relativas a la salud pública y la protección del medio ambiente, como lo dispone el artículo 4° letra b) del mismo texto. En armonía con lo expresado, el artículo 23 señala, en lo pertinente, que la unidad de servicios de salud tendrá la función de asesorar al Alcalde en la elaboración de las políticas concernientes a esta materia, para cuyo fin elaborará y ejecutará los programas relacionados con la salud pública y administrara los recursos humanos, materiales y financieros necesarios para ello.
En este mismo orden de ideas, debe consignar que según lo previsto en el artículo 34 de la citada ley, los inmuebles municipales pueden ser arrendados en caso de necesidad o utilidad manifiesta, como sería, por ejemplo, para llevar a cabo un plan de salud en beneficio de la comunidad, complementario a la atención primaria.
Acorde con lo anterior, es dable entender que una Municipalidad en uso de las facultades que le concede Ley N° 18.695, y con el objeto de promover la salud y el desarrollo comunal, puede implementar un programa de salud especial, con reglas propias de administración; atendido por médicos particulares y financiado con honorarios recibidos directamente del paciente particular o, con un bono, en el caso de los beneficiarios legales del sistema, y que, por lo mismo, no queda sometido a las exigencias del Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal contenido en Ley N°19.378. 
Siendo ello así, debe concluirse que, Municipalidad ha podido instalar el aludido centro médico y dental, con el propósito de mejorar la atención de salud de la comunidad ofreciendo a los beneficiarios y vecinos en general, una nueva alternativa de prestación de salud, permitiendo, a la vez, que los profesionales arrendatarios de boxes de atención en dicho recinto, atiendan con bajos aranceles y haciéndose cargo la propia corporación del copago del bono que corresponde efectuar, tratándose de los beneficiarios legales del sistema, que en uso del derecho de opción que les confiere la ley hayan optado voluntariamente por la modalidad de libre elección.
Todo ello, por cierto, siempre que las respectivas prestaciones sean financiadas exclusivamente por esa vía y que no se las considere dentro de aquellas que sirven de base a la determinación del aporte estatal, para la atención primaria de salud de ese Municipio.