Dictamen N° E37907

Texto del dictamen

Nº E37907                               Fecha: 23-IX-2020

La Contraloría Regional de Valparaíso ha remitido una presentación del Director del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar, en que reclama que la Caja de Previsión de la Defensa Nacional, CAPREDENA, se ha negado a pagar la factura emitida por atenciones médicas de urgencia practicadas a una paciente montepiada de esa entidad, desconociendo con ello el convenio de atención que esa institución mantiene vigente con los servicios de salud desde el año 1982, y por el cual se establece que estos prestadores de salud atenderán a los afiliados de esa entidad previsional, remitiendo posteriormente las facturas pertinentes a esta última.

Requerido de informe, el Ministerio de Salud no lo ha emitido dentro de plazo, por lo que se prescindirá del mismo.

Por su parte, la Agencia Regional de CAPREDENA de Valparaíso manifiesta que este rechazo se debió a que la respectiva paciente no estaba adherida al Fondo Solidario, por lo que no cumplía con los requisitos previstos en el artículo 15 del decreto N° 204, de 1973, del Ministerio de Defensa Nacional, modificado por el decreto N° 434, de 2015, del mismo origen, para obtener un crédito de medicina curativa.

Agrega que la anotada modificación fue oportunamente informada al hospital reclamante, según se daría cuenta en su oficio N° 2/02, de 12 de enero de 2016.

Asimismo, hace presente que el indicado hospital ha considerado lo establecido en un convenio suscrito en el año 1982, que estipula que solo basta con tener la condición de beneficiario del sistema de CAPREDENA para ser atendido, convenio suscrito cuando no existía un sistema de libre elección de salud como el vigente en la actualidad, que permite a los ex funcionarios de las Fuerzas Armadas optar, al momento de pensionarse, por el régimen previsto para cada una de las ramas o adscribirse al sistema de salud de CAPREDENA.

Sobre el particular, cabe señalar que la ley N° 19.465, que establece el Sistema de Salud de las Fuerzas Armadas, dispone en su artículo 17, en lo que interesa, que las prestaciones de medicina curativa -dentro de las cuales se incluye a las atenciones de urgencia, según la letra e) del artículo 16 del mismo texto normativo-, se otorgarán preferentemente en los establecimientos e instalaciones sanitarias de la respectiva Institución, según la complejidad de la atención requerida y de acuerdo con los recursos profesionales, técnicos y administrativos que éstos posean. Agrega que si la institución no cuenta con los medios para otorgar la atención o éstos sean insuficientes, el beneficiario podrá solicitarla de los demás establecimientos o instalaciones comprendidos dentro del sistema de salud de las Fuerzas Armadas o de los organismos públicos o privados y profesionales con los cuales exista un convenio de atención vigente.

A continuación, el inciso final del anotado artículo 17 previene que la bonificación derivada de una atención de urgencia otorgada en establecimientos ajenos al Sistema de Salud de las Fuerzas Armadas deberá ser aprobada, con posterioridad, por la autoridad que administre el Fondo de Salud respectivo, sobre la base de la correspondiente calificación médica.

Por su parte, el artículo 14 del decreto N° 204, de 1973, del Ministerio de Defensa Nacional, reglamento de medicina curativa de la anotada caja de previsión, prescribe que el Fondo de Salud de CAPREDENA podrá otorgar un préstamo a sus cotizantes por la parte no bonificada de las prestaciones. Para que un prestador otorgue la posibilidad del pago al crédito, deberá tener suscrito un convenio con dicha caja y facturar directamente a ella.

Añade su artículo 15 que, para acceder al mencionado crédito, los imponentes deberán estar cotizando en el Fondo de Salud, encontrarse adheridos al Fondo Solidario, contar con capacidad de crédito y, además, “cumplir con el período de carencia a este último Fondo”, requisito este último que fue incorporado por el decreto N° 434, de 2015, del Ministerio de Defensa Nacional, estando la demás redacción de ese precepto reglamentario sin cambios desde el año 2008.

Enseguida, cabe señalar que en el dictamen N° 12.498, de 2017, de este origen, se manifestó que la concesión del mencionado crédito de salud es facultativa para CAPREDENA, entidad que debe considerar la disponibilidad en la capacidad de crédito del pensionado y la existencia de los recursos financieros con que pueda contar el fondo.

Además, en cuanto a la procedencia de que CAPREDENA deba efectuar el pago al prestador de salud, respecto de pacientes que no pueden acceder al crédito señalado anteriormente, por no cotizar en el fondo solidario cuando reciben atención de urgencia en cualquier recinto de salud, el dictamen N° 3.062, de 2020, de este origen, expresó que procede que esa caja pague al prestador de salud, en el caso de una atención de urgencia, sólo la parte que le corresponde, de acuerdo al plan de bonificaciones establecido por su consejo directivo.

Ahora bien, de los antecedentes se advierte que el Hospital Dr. Gustavo Fricke atendió a la afiliada de CAPREDENA que individualiza, la que, en su calidad de montepiada, tenía derecho a las prestaciones de salud con la cobertura porcentual que le correspondía en tal calidad, de conformidad con lo dispuesto en la ley N° 19.465 y al precitado reglamento de medicina curativa de esa caja de previsión, por lo que dicha entidad debe concurrir al pago de las prestaciones otorgadas, de acuerdo al plan de bonificaciones de la especie, sin que le corresponda asumir las diferencias por aquellos copagos no cubiertos, toda vez que, de la documentación tenida a la vista, aparece que la beneficiaria no estaba afiliada al Fondo Solidario a que alude el artículo 15 de la citada preceptiva reglamentaria, que la habilitaba para acceder a la cobertura adicional por lo no cubierto.

En cuanto al convenio que mantendría CAPREDENA con los servicios de salud desde el año 1982, cabe precisar que este fue celebrado durante la vigencia del primitivo texto del anotado decreto N° 204, de 1973. No obstante, producto de modificaciones legales posteriores a esa data, en especial las incorporadas por la ley N° 19.465, publicada en el Diario Oficial de 2 de agosto de 1996, dicho cuerpo reglamentario ha experimentado variaciones, como lo son aquellas que se relacionan con la creación de fondos solidarios a los cuales los cotizantes de CAPREDENA, entre ellos pensionados y montepiados, deben adscribir para acceder a préstamos para cubrir las diferencias de cobertura por prestaciones médicas.

En ese orden de consideraciones, corresponde que los intervinientes del mencionado convenio lo actualicen y adecuen de conformidad a las normas vigentes, teniendo presente los principios que inspiran sus actuaciones, en especial el de coordinación previsto en el artículo 5° de la ley N° 18.575, sobre Bases Generales de la Administración del Estado, por el cual los órganos que la integran deben cumplir sus cometidos coordinadamente y propender a la unidad de acción, evitando la duplicación o interferencia de funciones.

Saluda atentamente a Ud.


Jorge Bermúdez Soto
Contralor General de la República