Dictamen N° 3062

Texto del dictamen

N° 3.062                                Fecha: 04-02-2020

Se ha dirigido a esta Contraloría General la Caja de Previsión de la Defensa Nacional -CAPREDENA-, solicitando un pronunciamiento que determine si debe pagar la totalidad de los reembolsos exigidos por los centros hospitalarios en que son atendidos sus imponentes o si puede limitar el reintegro a los montos de cobertura establecidos en su normativa institucional.

Sobre el particular cabe señalar que el artículo 7° del decreto N° 265, de 1977, del Ministerio de Defensa Nacional, que fija texto refundido, coordinado y sistematizado de la ley N° 12.856, dispone que para concurrir a los gastos que demande la atención médico y dental curativa, hospitalaria y ambulatoria de los pensionados por retiro o montepío y de los empleados de la CAPREDENA, que se encuentren afectos al Régimen Previsional y de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, como también la de sus cargas familiares legales, y los padres de dichos pensionados que vivan a sus expensas, se establece un fondo que se formará con los recursos que en esa norma se indican.

Por su parte, el inciso segundo del artículo 10 del mismo texto normativo expresa que para financiar todo o parte del valor de las prestaciones de salud, que los respectivos imponentes deban pagar y que requieran para sí o para los beneficiarios que de ellos dependen, la Caja podrá otorgar préstamos y una bonificación, con cargo al Fondo de Salud, en los porcentajes que fije el Consejo Directivo de la Institución, conforme a su capacidad financiera.

A su vez, la letra a) del artículo 3° del decreto N° 204, de 1973, del Ministerio de Defensa Nacional, que aprueba el reglamento de medicina curativa de CAPREDENA, determina que los pensionados por retiro y montepío que se encuentren cotizando en el Fondo de Salud en conformidad con la ley N° 12.856, podrán afiliarse y ser beneficiarios del Sistema de Salud de CAPREDENA.

Además, es dable indicar que el artículo 5° de la misma norma dispone, en síntesis, que los beneficiarios del sistema de salud de CAPREDENA tienen derecho a que el fondo de salud contribuya al financiamiento de las prestaciones que enuncia, para la conservación y recuperación de la salud.

Asimismo, las letras a) y b) de su artículo 9° señalan que los cotizantes del Fondo de Salud de CAPREDENA tendrán derecho a las bonificaciones por las asistencias de salud establecidas en el mencionado artículo 5° y acceso al crédito de salud.

A continuación, el artículo 10 de esa norma prescribe que se entenderá por bonificación aquella parte del valor de las prestaciones que es cubierta por el Fondo de Salud, la cual será determinada para cada tipo de prestación y categoría de beneficiario en el respectivo plan de bonificación. Agrega, en su inciso tercero, que corresponderá al Consejo Directivo de CAPREDENA fijar los planes de bonificación previa proposición del Vicepresidente Ejecutivo, de acuerdo con los recursos que disponga el Fondo de Salud y sus obligaciones.

Enseguida, cabe manifestar que el dictamen N° 27.162, de 2018, de este origen, expresó que a CAPREDENA le corresponde bonificar con cargo al fondo que administra, los gastos en que incurra el personal retirado con derecho a pensión que se encuentre cotizando en dicho fondo de salud, con motivo de las prestaciones médicas que reciba, y en los porcentajes que determine el consejo directivo de esa institución.

De esta manera, es preciso concluir que el consejo directivo de CAPREDENA tiene la facultad para determinar que la cobertura se otorgue de acuerdo al Arancel Fonasa y también para determinar el porcentaje de bonificación de las distintas prestaciones, por lo que no corresponde que los hospitales que efectúan atenciones a los pacientes cotizantes de DIPRECA, exijan el total del pago de sus honorarios a dicha institución.

Por otra parte, los artículos 14 y 15 del referido decreto N° 204, de 1973, en lo que interesa, establecen que el enunciado crédito de salud es un préstamo que el citado fondo podrá otorgar a sus cotizantes por la parte no bonificada de las prestaciones médicas, añadiendo que, para acceder a esa prerrogativa, los imponentes deberán estar cotizando en el Fondo de Salud, encontrarse adheridos al Fondo Solidario y contar con capacidad de crédito.

En ese sentido, el artículo 16 de esa preceptiva especifica que capacidad de crédito es el monto total de crédito al que puede optar el beneficiario, en las condiciones que fije el Consejo Directivo de la Caja. Además, su inciso final señala que en aquellos casos en que se supere la capacidad de crédito, CAPREDENA quedará facultada para exigir garantía real o de otro tipo al titular de la cuenta corriente del Fondo de Salud, conforme a las políticas establecidas por el aludido consejo.

Así, cabe reiterar lo que la jurisprudencia de esta Entidad de Control ha expresado, entre otros, en el dictamen N° 12.498, de 2017, sosteniendo que la concesión del crédito de salud es facultativa para CAPREDENA, entidad que debe considerar la disponibilidad en la capacidad de crédito del pensionado y la existencia de los recursos financieros con que pueda contar el fondo.

Luego, esa institución consulta cómo se debe efectuar el pago al prestador de salud respecto de pacientes que no pueden acceder al crédito señalado anteriormente, por no cotizar en el fondo solidario, cuando reciben atención de urgencia en cualquier recinto de salud, atendido a que a esa institución no le resulta aplicable la ley de urgencias -ley N° 19.650-.

Sobre el particular, cabe hacer presente que la ley N° 19.650, que perfecciona normas del área de la salud, modificó el decreto ley N° 2.763, de 1979, y las leyes N°s. 18.469 y 18.933, todos textos normativos que fueron refundidos en el decreto con fuerza de ley N° 1, del año 2005, del Ministerio de Salud.

En ese entendido, es dable tener en cuenta que el artículo 162, del anotado decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005,  ubicado dentro su Libro II, señala en lo pertinente, que para el caso de las atenciones de urgencia o emergencia debidamente certificadas por un médico cirujano, se entenderá que el Fondo Nacional de Salud -FONASA- ha otorgado un préstamo a sus afiliados por la parte del valor de las prestaciones que sea de cargo de éstos si, una vez transcurridos treinta días desde que el Fondo Nacional de Salud ha pagado al prestador el valor de las atenciones otorgadas, el afiliado no ha enterado directamente al Fondo dicho monto.

Luego, en el artículo 167 del anotado decreto con fuerza de ley, se expresa que el régimen establecido en este Libro no se aplicará a los regímenes de la Caja de Previsión de la Defensa Nacional y de la Dirección de Previsión de Carabineros de Chile ni a sus imponentes activos o pasivos, ni a los montepiados, ni a sus cargas familiares.

De esta manera, es preciso concluir que respecto de aquellos cotizantes que no pueden acceder al crédito otorgado por esa caja, puesto que no efectúan aportes al fondo solidario de esa institución, corresponde que CAPREDENA pague al prestador de salud, en el caso de una atención de urgencia, sólo la parte que le corresponde, de acuerdo al plan de bonificaciones establecido por su consejo directivo.

Por último, esa entidad también consulta si resulta procedente que los prestadores de salud emitan órdenes de atención abiertas, esto es sin valorización de las prestaciones ni el valor total de la atención de salud, por cuanto, a su juicio, esto atenta contra la gestión financiera del Fondo de Medicina Curativa y la oportuna y clara información que el paciente debe tener respecto del pago que finalmente deberá afrontar.

Al respecto, cabe manifestar que el artículo 1° de  la ley N° 20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud, señala, en lo pertinente, que sus disposiciones se aplicarán a cualquier tipo de prestador de acciones de salud, sea público o privado.

Enseguida, el artículo 8°, letra a), de ese cuerpo legal, dispone que toda persona tiene derecho a que el prestador institucional le proporcione información suficiente, oportuna, veraz y comprensible, sea en forma visual, verbal o por escrito, respecto de las  atenciones de salud o tipos de acciones de salud que el prestador respectivo ofrece o tiene disponibles y los mecanismos a través de los cuales se puede acceder a dichas prestaciones, así como el valor de las mismas.

Atendido el tenor de la norma citada, y sin perjuicio de la competencia de la Superintendencia de Salud en esta materia, es preciso concluir que no resulta procedente que los prestadores de salud otorguen órdenes médicas con prestaciones no valorizadas, por cuanto ello atenta contra el anotado derecho a la información del paciente. Lo anterior, sin perjuicio de los casos en que el valor final de las prestaciones pueda verse alterado por alguna contingencia médica. 

Saluda atentamente a Ud.


Jorge Bermúdez Soto
Contralor General de la República