APRUEBA REGLAMENTO QUE ESTABLECE NORMAS PARA EL OTORGAMIENTO, EFECTIVIDAD Y COBERTURA FINANCIERA ADICIONAL DE LAS GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD A QUE SE REFIERE LA LEY Nº 19.966

Artículo 8º.- Para los afiliados a las instituciones de salud previsional y para aquellos pertenecientes al Grupo D, a que se refiere el artículo 29 de la ley Nº 18.469, el deducible equivaldrá a 29 cotizaciones mensuales, pactadas o legales, según corresponda, por cada evento incorporado a las Garantías Explícitas en Salud que le ocurra al afiliado o a los beneficiarios que de él dependan. En todo caso, dicho deducible no superará las 122 unidades de fomento, equivalentes en pesos al valor que dicho indicador tenga el día en que se devengue el primer copago.

En el caso de los afiliados pertenecientes al Grupo C de la referida ley, el deducible equivaldrá a 21 cotizaciones mensuales por cada evento incorporado a las Garantías.

Artículo 9º.- Para los afiliados a las instituciones de salud previsional y para aquellos pertenecientes al Grupo D de la ley Nº 18.469, en caso de existir más de un evento incorporado a Garantías, en un período de doce meses, contados desde que se devenga el primer copago del primer evento, el deducible para el conjunto de ellos será de 43 cotizaciones mensuales, legales o pactadas, según corresponda. En todo caso, dicho deducible no podrá superar las 181 unidades de fomento, equivalentes en pesos al valor que dicho indicador tenga el día en que se devengue el primer copago correspondiente al segundo evento.

En la misma situación antes descrita, para los afiliados pertenecientes al Grupo C de la referida ley, dicho deducible será de 31 cotizaciones mensuales.

Artículo 10.- Para los efectos de lo dispuesto en este párrafo, en caso de que la cotización corresponda a la fijada por ley como cotización obligatoria de salud, ésta será determinada de acuerdo al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos seis meses o de las cotizaciones que correspondan efectuar conforme a la ley en el caso de pago de subsidio de incapacidad laboral.

El promedio antes descrito deberá calcularse retroactivamente a partir de la cotización declarada o pagada el mes inmediatamente anterior al inicio del evento, o del primer evento, según corresponda. Si en el referido período se registraran menos de seis cotizaciones declaradas o pagadas, la cotización se determinará sobre la base del promedio del número de meses que registren información.

Tratándose de la primera cotización de un beneficiario de la ley Nº 18.469 que se vea afectado por un evento incorporado a las Garantías Explícitas en Salud antes que su empleador haga llegar la información referente a su cotización, corresponderá al beneficiario acreditar el monto de la misma.

En caso de que la cotización corresponda a un monto pactado, el deducible se calculará sobre la base de la cotización del mes anterior a aquél en que se devengue el primer copago. El monto en pesos de dicha cotización corresponderá al valor que tenga la unidad de fomento el día en que debió efectuarse su pago.

Artículo 11.- Tratándose de trabajadores independientes afiliados al Fondo Nacional de Salud y que se encuentren clasificados en el Grupo D de la ley Nº 18.469, el deducible por cada evento será el equivalente a dos veces el promedio de sus ingresos mensuales calculados conforme a lo dispuesto en el artículo 33 de dicha ley, promediándose sólo los meses en que haya recibido ingresos en los doce meses anteriores al evento. En todo caso, dicho deducible no podrá superar las 122 unidades de fomento, equivalentes en pesos al valor que dicho indicador tenga el día en que se devengue el primer copago.

En el caso de que dichos trabajadores se encuentren clasificados en el Grupo C de la referida ley, dicho deducible equivaldrá a 1,47 veces el promedio mensual de los mencionados ingresos.

Artículo 12.- Tratándose de trabajadores independientes afiliados al Fondo Nacional de Salud y pertenecientes al Grupo D de la ley Nº 18.469, si hubiera más de un evento incorporado a las Garantías en un período de doce meses, contado desde que se devenga el primer copago del primer evento, el deducible para el conjunto de ellos será equivalente a 3 veces el promedio mensual de los ingresos de dichos afiliados, calculados conforme a lo dispuesto en el artículo 33 de la ley Nº 18.469. En todo caso, dicho deducible no superará las 181 unidades de fomento, equivalentes en pesos al valor que dicho indicador tenga el día en que se devengue el primer copago correspondiente al segundo evento.

En el caso de los afiliados pertenecientes al Grupo C de la referida ley, dicho deducible será equivalente a 2,16 veces el promedio mensual de los mencionados ingresos.

Artículo 13.- En el caso que hubiere más de un evento, que se encuentre incorporado en el decreto supremo que fija las Garantías Explícitas en Salud, en el período de doce meses a que se refiere el artículo siguiente, y en las condiciones previstas en este reglamento, se aplicarán las siguientes reglas para efectuar el cómputo del deducible:

a) Si al detectarse un segundo evento incorporado a las Garantías dentro del referido período, se hubiere completado totalmente el deducible correspondiente al primer evento, sólo originarán copagos las prestaciones asociadas a aquél, las que se computarán hasta cubrir la diferencia que haya entre el deducible del primer evento y el que corresponda aplicar a la existencia de dos o más eventos, según el tipo de beneficiario de que se trate, momento desde el cual comenzará a operar la cobertura financiera adicional a su respecto.

b) Si existiese más de un evento en curso, se considerarán todos los copagos, siempre que sean coetáneamente originados en el otorgamiento de las prestaciones derivadas de dichos eventos, de tal forma que enterándose el deducible asociado a uno de ellos, considerándolo como si fuera único, comenzará a operar, a su respecto, la cobertura financiera adicional a que se refiere el presente reglamento, y se continuará el cómputo del deducible para el resto de los eventos, con los copagos derivados de las prestaciones asociadas a éstos, hasta cubrir la diferencia que haya entre el deducible correspondiente a un único evento y el que corresponda como deducible máximo aplicable a dos o más eventos, según el tipo de beneficiario de que se trate.

c) En caso que los copagos derivados del primer o siguientes eventos incorporados a las Garantías, según corresponda, hayan finalizado su cómputo, y resultaran insuficientes para completar el deducible correspondiente a un único evento, o bien a un conjunto de ellos, sólo se tendrá derecho a la cobertura financiera adicional, una vez que, sumados todos los copagos acumulados por la totalidad de los eventos, se completare el deducible que corresponda a la existencia de más de un evento incorporado a las Garantías, salvo que uno de ellos, considerado unitariamente, genere copagos suficientes para enterar el deducible exigido a un único evento incorporado a las Garantías.

En este caso, respecto a este último se aplicará la cobertura financiera adicional, continuando el cómputo de los copagos que se originen en los restantes eventos sólo hasta cubrir la diferencia que reste para completar el deducible que corresponda a dos o más eventos, de acuerdo al tipo de beneficiario de que se trate.

En ningún caso, existiendo dos o más eventos, el cómputo de los copagos, respecto de cualquiera de ellos, podrá exceder el deducible que corresponda a un solo evento incorporado a las Garantías, considerado individualmente, según el tipo de beneficiario de que se trate.

Artículo 14.- El deducible deberá ser acumulado en un período de doce meses y se computará desde la fecha en que el beneficiario registre el primer copago devengado, correspondiente a un único evento, o al primero de ellos, tratándose de la ocurrencia de más de uno.

Si al cabo de los doce meses no se alcanzara a completar el deducible, los copagos no se acumularán para el siguiente período, reiniciándose el cómputo del deducible por otros doce meses, y así sucesivamente.

La citada acumulación se llevará a cabo por dicho período, con independencia del número de eventos que ocurran en ese lapso, y no lo excederá aún cuando se sigan generando copagos por dichos eventos.

Para estos efectos se entenderá devengado el copago cuando se encuentre finalizada la prestación o conjunto de prestaciones que le da origen, conforme a la periodicidad que, respecto de cada problema de salud, indique el decreto que aprueba las Garantías, a que se refiere el artículo 11 de la ley Nº 19.966. Corresponderá a la Superintendencia dictar las instrucciones necesarias para el adecuado cumplimiento de lo dispuesto en el presente inciso.

Sólo se computarán los copagos que resulten de aplicar los porcentajes que correspondan al arancel de referencia del régimen, a que se refiere el inciso final del artículo 4º de la ley Nº 19.966.

Para los efectos del cómputo del deducible no se contabilizarán los copagos que tengan origen en prestaciones no cubiertas por las Garantías Explícitas en Salud o que, estando cubiertas, hayan sido otorgadas fuera de la Red Asistencial o por prestadores distintos a los designados por las Instituciones de Salud Previsional o el Fondo Nacional de Salud para otorgar dichas Garantías, sin perjuicio de los prestadores designados por la Superintendencia, conforme a lo dispuesto en la letra c) del artículo 4º de la ley Nº 19.966.

No obstante lo indicado en el inciso anterior, y sólo para los efectos de la acumulación del deducible, tratándose de una condición de salud garantizada explícitamente que implique riesgo vital y/o secuela funcional grave, conforme a las definiciones establecidas en el artículo 3º del decreto supremo Nº 369, de 1985, de Salud, y que, en consecuencia, requiera hospitalización inmediata e impostergable en un establecimiento diferente de los contemplados en la Red de Prestadores, se computarán los copagos devengados en dicho establecimiento, de acuerdo al plan contratado o a la ley Nº 18.469, hasta que el paciente se encuentre en condiciones de ser trasladado, sin poner en riesgo su vida o la evolución de su enfermedad, siempre que se cumpla lo dispuesto en el párrafo V de este reglamento.

Artículo 15.- El Fondo Nacional de Salud y las instituciones de salud previsional mantendrán a disposición de los beneficiarios, a través de los sistemas de información correspondientes, sean escritos, electrónicos o de otra índole, tanto la información señalada en el artículo anterior, debidamente actualizada respecto de cada beneficiario, como también respecto de la acumulación total del deducible indicado en el párrafo anterior, según cada caso particular, para efecto de no enterar los copagos que le excedan. En caso que esto ocurriese, dichos copagos enterados en exceso deberán reliquidarse, debiendo devolverse la cantidad que corresponda en un plazo máximo de 60 días desde que se constata el cobro excesivo.

También deberán disponer, para sus beneficiarios, de la misma manera indicada precedentemente, de una nómina actualizada de las respectivas Redes de Prestadores para la atención de la totalidad de los problemas de salud incorporados a las Garantías Explícitas en Salud.

Artículo 17.- Sin perjuicio de lo que pueda resolver la Superintendencia de Salud en caso de discrepancia sobre la calificación de urgencia o emergencia, corresponderá al médico tratante en el establecimiento respectivo determinar el momento a partir del cual el paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado, caso en el cual se aplicarán las reglas siguientes:

a) Si el paciente o sus familiares, no obstante la determinación del médico, optan por la mantención en el establecimiento que no forma parte de la Red de Prestadores correspondiente, los copagos que se devenguen a partir de ese momento no se computarán para el cálculo del deducible.

b) Si el paciente o sus familiares, en el mismo caso, optan por el traslado a un establecimiento que no forma parte de la Red de Prestadores respectiva, se aplicará lo dispuesto en la letra precedente.

c) Si el paciente o sus familiares optan por el traslado a un establecimiento de la Red de Prestadores que le corresponda, se reiniciará a partir de ese momento el cómputo efectivo de los copagos devengados para el cálculo del deducible, sin perjuicio de la acumulación para esos efectos de que habla el inciso final del artículo 14 del presente reglamento.

Si con posterioridad a las situaciones descritas en las letras a) y b) precedentes el paciente decide ingresar a la Red de Prestadores respectiva, se iniciará o reiniciará el cómputo efectivo de los copagos devengados para el cálculo del deducible.

Artículo 18.- Los establecimientos que reciban personas que se hallen en la situación prevista en el inciso final del artículo 14 de este Reglamento deberán informarlo a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales dentro de las veinticuatro horas siguientes, señalando la identidad de las mismas.

Dicha información deberá registrarse a través de la página electrónica habilitada por la referida Intendencia para estos efectos y estará inmediatamente disponible para su consulta por el Fondo Nacional de Salud y las instituciones de salud previsional.

Artículo 19.- En caso de discrepancia acerca de la calificación de una situación prevista en el inciso final del artículo 14 de este Reglamento, el Fondo Nacional de Salud o las instituciones de salud previsional, según corresponda, podrán requerir que resuelva la Superintendencia, a través de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales.

Deberán interponer el requerimiento, suscrito por un médico, registrado en la Superintendencia de Salud, dentro de las veinticuatro horas siguientes al momento en que consideren que el paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado, acompañando los antecedentes clínicos en que se funda su parecer. Si los antecedentes son insuficientes o no están suscritos por el mencionado profesional, la Intendencia podrá rechazar de plano la solicitud.

La Intendencia resolverá dentro del plazo de dos días corridos y el costo de su intervención será de cargo del requirente. En caso de impugnaciones reiteradas e injustificadas de la calificación hecha por el médico tratante respecto de las situaciones previstas en el inciso final del artículo 14 de este Reglamento, la Intendencia sancionará al requirente.

Artículo 21.- Para los efectos de lo dispuesto en el artículo anterior, los prestadores deberán registrar los siguientes antecedentes, por cada beneficiario o afiliado:

a. Nombre completo del paciente, b. Domicilio, incluyendo ciudad y comuna, c. Cédula Nacional de Identidad, d. Situación previsional en materia de salud, e. Motivo de consulta, f. Diagnóstico probable, g. Fecha y hora de la atención

Esta información se ingresará a la Ficha Clínica, a la hoja de Atención u otro documento similar que sea habitualmente usado para dichos fines.

Copia de dicha información deberá ser remitida al Fondo Nacional de Salud o a las instituciones de salud previsional, según corresponda. Para estos efectos las entidades señaladas podrán establecer los sistemas de información o de transmisión de datos que sean necesarios para un adecuado registro y almacenamiento de los antecedentes asociados al otorgamiento de una prestación cubierta por las Garantías Explícitas en Salud.

Ambos medios de registro de información deberán ser comunicados a la Superintendencia de Salud.

El manejo de los datos a que se refiere el presente párrafo quedará sujeta a las disposiciones de la ley Nº 19.628, sobre protección de la vida privada.

Artículo 22.- En todos aquellos casos en que se realicen prestaciones o conjunto de ellas, asociadas a un problema de salud que se encuentre cubierto por las Garantías Explícitas en Salud, el beneficiario deberá entregar la información fidedigna que le sea requerida por el prestador, el Fondo Nacional de Salud y las instituciones de salud previsional.

En especial, deberá identificarse claramente, mediante su cédula nacional de identidad u otro documento equivalente que sea emitido por el Servicio de Registro Civil e Identificación, para que le sean otorgadas las prestaciones comprendidas en la Garantía de que se trate.

Artículo 23.- La cobertura financiera adicional de que trata este título termina:

a) Cuando el beneficiario complete el período de 12 meses a que se refiere el artículo 14 de este Reglamento.

En tal caso, se reiniciará el cálculo del deducible, con los copagos que se generen a partir de esa fecha y hasta el cumplimiento de un nuevo período de 12 meses, o a partir del inicio de un nuevo evento, según corresponda.

b) Cuando el profesional de la salud que corresponda otorga la orden de alta médica al paciente.

c) Cuando el beneficiario decida voluntariamente atenderse fuera de la Red Asistencial que le corresponda.

Artículo 24.- Los prestadores de salud deberán informar tanto a los beneficiarios de la ley Nº 18.469 como a los de la ley Nº 18.933 que se les ha confirmado el diagnóstico de alguno de los problemas de salud contenidos en las Garantías Explícitas en Salud y el momento a partir del cual tienen derecho a tales garantías, de acuerdo a lo dispuesto en el decreto supremo a que se refiere el artículo 11 de la ley 19.966.

Asimismo, los prestadores de salud informarán a los beneficiarios de la ley Nº 18.469 y Nº 18.933 que para tener derecho a las prestaciones garantizadas en forma explícita deberán atenderse a través de la Red de Prestadores que les corresponda.

Artículo 29.- Conforme lo dispuesto en el artículo 16 ter del decreto ley Nº 2.763, de 1979, la Red Asistencial de cada Servicio de Salud se organiza con un primer nivel de atención primaria, compuesto por establecimientos que ejercerán funciones asistenciales en un determinado territorio con población a cargo y otros niveles de mayor complejidad que sólo recibirán derivaciones desde el primer nivel de atención, salvo las excepciones establecidas en la ley y los reglamentos.

Los beneficiarios de la ley Nº 18.469 con sospecha diagnóstica o diagnóstico de algún problema de salud incorporado a las Garantías Explícitas, deberán ingresar a la Red Asistencial a través de la atención primaria de salud en los establecimientos asistenciales que les corresponda.

Se entiende como establecimientos asistenciales que les corresponda en atención primaria de salud aquellos en los cuales el citado beneficiario se encuentre inscrito, y en caso de no estar inscrito, alguno de aquellos en que le corresponda inscribirse.

Los beneficiarios de la ley Nº 18.469 deberán inscribirse en un establecimiento de atención primaria que forme parte de la Red Asistencial del Servicio de Salud en que se encuentre ubicado su domicilio o lugar de trabajo. Los beneficiarios no podrán cambiar su inscripción en dicho establecimiento antes de transcurrido un año de la misma, salvo que acrediten, mediante documentos fidedignos, de los que deberá dejarse constancia, un domicilio o lugar de trabajo distintos.

Si dichos beneficiarios en caso de no poder acceder al establecimiento de atención primaria que les corresponda en su Red de Prestadores solicitaren atención médica en otro establecimiento de atención primaria de dicha Red, y durante la cual se sospecha o diagnostica un problema de salud incorporado a las garantías, corresponderá al establecimiento donde concurrió otorgar las prestaciones asociadas a dicha garantía, que correspondan a dicho nivel, salvo que el beneficiario decida atenderse en el establecimiento que le corresponda dentro de dicha Red, de lo cual deberá quedar constancia escrita.

No obstante lo dispuesto en los incisos precedentes, los funcionarios públicos del sector salud que sean beneficiarios de la ley Nº 18.469, y sus cargas podrán ser atendidos en el mismo establecimiento asistencial en que desempeñan sus labores, sin perjuicio de que puedan ser referidos a otros centros de salud.

Artículo 30.- Excepcionalmente, los beneficiarios de la ley Nº 18.469 podrán ingresar directamente a los niveles de atención secundaria o terciaria de la Red Asistencial, en las siguientes circunstancias:

1) Encontrándose en condición de Emergencia o Urgencia, en los términos definidos en el decreto supremo Nº 369, de 1985, del Ministerio de Salud.

2) Cuando se encuentren siendo atendidos, dentro de la Red de Prestadores, en cualquier nivel distinto al primario, y en el curso de dicha atención le sea diagnosticado un problema de salud incorporado a las garantías. En este caso la circunstancia de encontrarse siendo atendidos en un nivel distinto al primario, deberá ser consecuencia de una derivación iniciada en este último nivel, salvo tratándose de la situación contemplada en el numeral anterior. Cuando el diagnóstico corresponda a un problema de salud incorporado a las garantías cuyas prestaciones corresponda que sean otorgadas en la atención primaria, se deberá dar inicio a las prestaciones y derivar al beneficiario al nivel primario de atención para su continuación.

Artículo 31.- Los prestadores de salud independientes, que hayan suscrito convenio para estos efectos con el Fondo Nacional de Salud, podrán derivar a los beneficiarios de la ley Nº 18.469, con confirmación diagnóstica de alguno de los problemas de salud incorporados a las garantías, directamente al establecimiento de salud de la Red de Prestadores respectiva, para su atención en el nivel secundario o terciario, sólo en los siguientes casos:

1) Encontrándose en condición de Emergencia o Urgencia, en los términos definidos en el decreto supremo Nº 369, de 1985, del Ministerio de Salud.

2) En caso que se encuentren siendo atendidos por uno de los profesionales ya indicados, y en el curso de dicha atención le sea confirmado el diagnóstico de un problema de salud incorporado a las garantías, siempre que el beneficiario opte por recibir la atención correspondiente al evento incorporado a las garantías en la Red de Prestadores ya indicada.

3) En caso de un recién nacido, si existe confirmación diagnóstica de algún problema de salud congénito, que se encuentre incorporado a las garantías explícitas en salud.

Los beneficiarios de la ley Nº 18.469 que se encuentren siendo atendidos por un prestador de salud independiente, que no tenga convenio para estos efectos con el Fondo Nacional de Salud, sólo podrán ingresar a la Red de Prestadores a través de la atención primaria de salud, salvo que se tratase de un recién nacido, si existe confirmación diagnóstica de algún problema de salud congénito, que se encuentre incorporado a las garantías explícitas en salud.

Artículo 33.- La referencia se realizará mediante documento que contendrá a lo menos la siguiente información:

a. Respecto de la identidad del paciente: * Nombre completo y cédula nacional de identidad * Fecha nacimiento (día, mes y año), sexo, y edad * Domicilio completo y teléfono, si tuviera.

b. Circunstancia de ser beneficiario de la ley Nº 18.469, y su clasificación en alguno de los grupos indicados en el artículo 29 de dicha ley, c. Diagnóstico de un problema de salud incorporado a las garantías,

d. Fundamento del diagnóstico,

e. Tratamiento e indicaciones,

f. Causal de la derivación a un nivel diferente a la atención primaria,

g. Nombre completo, cédula nacional de identidad, domicilio y teléfono del médico tratante.

Deberán adjuntarse a dicho documento los antecedentes que hayan servido al diagnóstico, entre otros, exámenes de laboratorio y procedimientos diagnósticos. Asimismo, deberá adjuntarse a la orden de atención emitida por el médico tratante un resumen de la historia clínica del paciente y todo otro antecedente que resulte pertinente para evaluar su condición.

Artículo 34.- La Red de Prestadores del Fondo Nacional de Salud, para efectos de la derivación desde prestadores de salud independientes, procederá de la siguiente manera:

a. Si la referencia se produce desde algún prestador de salud independiente, que tenga convenio vigente para estos fines, en el establecimiento de atención especializada del nivel que corresponda, un profesional, designado por la Dirección de dicho establecimiento, procederá a validar la referencia efectuada desde el citado prestador, e ingresará inmediatamente al beneficiario al proceso de atención establecido en las normas técnicas que correspondan al problema de salud incorporado a las garantías explicitas en salud. En todo caso, no podrán ingresar pacientes a este nivel de atención cuando el citado problema de salud no esté debidamente acreditado conforme lo establecido por dichas normas técnicas y a lo dispuesto en el artículo anterior.

b. Si la referencia ocurre desde algún prestador independiente de aquellos que no cuentan con convenio para estos fines, ésta deberá ser efectuada al establecimiento de atención primaria que corresponda al beneficiario, donde se inscribirá al paciente, y se le asignará oportunidad para la atención médica, instancia en la cual se determinará si procede la incorporación del paciente a la cobertura de garantías explícitas en salud.

Artículo 37.- En caso que un beneficiario cambie su sistema de salud, esto es, se traspase del Fondo Nacional de Salud a una institución de salud previsional, y viceversa, se eliminará el deducible que hubiere acumulado en su sistema de origen, y se reiniciará el cómputo del deducible, sin que se computen los copagos devengados hasta ese momento. Iguales efectos se producirán si un beneficiario de la ley 18.933 se traspasare de una institución de salud previsional a otra.

Una vez que se reinicie el período de cómputo del deducible, a que se refiere el artículo 14 del presente reglamento, el nuevo deducible deberá ajustarse al sistema de salud que tenga el beneficiario al momento de este reinicio.

Artículo 38.- Para los afiliados al Fondo Nacional de Salud, las modificaciones en el número de beneficiarios que dependan de él o en su situación laboral, una vez iniciada la cobertura de las Garantías Explícitas en Salud, no afectarán el monto de los copagos que se encuentren devengados hasta la fecha en que se produzcan dichas modificaciones, como tampoco alterarán el monto del deducible que le correspondiese y que hubiese empezado a computarse.

La misma regla anterior se aplicará a los afiliados a una institución de salud previsional, que experimenten un cambio en su cotización pactada una vez iniciada la cobertura de las Garantías Explícitas en Salud